חמש דברים שצריך לדעת על תביעות סיעוד
5 דברים שחשוב לדעת על תביעת סיעוד
התשובה שכמעט תמיד נקבל לשאלה "מה הכי מפחיד בהזדקנות?" היא לחלות ולהיות תלוי באחרים! ולשם כך מרביתנו רוכשים ביטוח סיעודי ולעיטים אף יותר מאחד.
כדי לדעת שתביעת סיעוד רבות נדחות על ידי חברות הביטוח ולכן חשוב להכיר את הקריטריונים כדי שמי שנזקק יקבל את הסיוע שהוא נדרש לו, ובזמן שהוא צריך אותו.
ריכזתי לכם כמה דברים שחשוב לדעת על תביעות סיעוד
הגדרת מצב סיעודי ותנאי פוליסה – קיימים 6 קריטריונים לפיהם מוגדר מצב סיעודי:
* קימה ושכיבה * רחצה * ניידות * הלבשה * הזנה * שליטה על סוגרים
גובה הפיצוי החודשי ותקופת הפיצוי, משתנה מפוליסה לפוליסה ובהתאם למצב הסיעודי. בדרך כלל לצורך הגדרת מצב סיעודי נדרש שהמבוטח לא יוכל לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות שמופיעות בפוליסה. או להימצא במצב של "תשישות נפש" למשל חולי אלצהיימר או דמנציה. חשוב להכיר מה אומר כל קריטריון כזה ומה קובע אם אדם עומד בו או לא
הפעלת הפוליסה ומבחני תפקוד – על מנת להפעיל את הפוליסה חברת הביטוח מבקשת לקבל תיעוד רפואי אודות המצב הרפואי והתפקודי של המבוטח ושולחת נציג מטעמה לביצוע בדיקת תפקוד (נקרא מבחן תלות ADL). יש לקחת בחשבון שמדובר בבדיקה שיש בה חוסר נעימות לנבדק ויש להכין אותו מראש שלא להסתיר או ל"יפות" את מצבו ובוודאי שלא להתבייש במצבו.
דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח - בהרבה מהמקרים חברות הביטוח דוחות את התביעה ללא הצדקה אמיתית. לחברות הביטוח שלל טענות יצירתיות שהמבוטח מסוגל לבצע את הפעולות באופן חלקי ולכן אינו סיעודי. אם בכל זאת החלטתם לתבוע את חברת הביטוח בעצמכם, זה הזמן לקחת עורך דין העוסק בתביעות סיעוד.
נימוקי הדחיה – לאחר שחברת הביטוח החליטה לדחות את תביעתכם תקבלו מכתב דחיה. לחברת הביטוח אסור להוסיף טענות ונימוקים נוספים לאלה המופיעים במכתב הדחייה. לעורך דין העוסק בתביעות סיעוד יש יועצים רפואיים וכלים להתמודדות עם הטענות שהעלתה חברת הביטוח במכתב הדחיה והוא לא יאפשר לה להכניס טיעונים נוספים.
התיישנות – לתביעות סיעוד יש זמן התיישנות קצר של 3 שנים בלבד מהמועד בו המבוטח הוגדר סיעודי. פניה או התכתבות עם חברת הביטוח אינה עוצרת את ההתיישנות ויש להגיש תביעה או לקבל מכתב מפורש מחברת הביטוח לכך. ההתיישנות היא חודשית ולכן לעיטים גם לאחר פטירת המבוטח לא חלפה כל תקופת ההתיישנות וניתן להגיש תביעה.
ניתן להגיש תביעה גם בשם מבוטח שנפטר ולא זכה לתקבולים בחייו בתנאי שלא עברה תקופת ההתיישנות, לפי חודשים.
משרדנו הינו משרד בוטיק המתמחה בהגשת תביעות סיעוד ואשר מצוי בקשר הדוק עם יועצים רפואיים על מנת לנהל את תביעתכם באופן המיטבי. התנהלות נכונה כבר בתחילת הדרך עשויה בהרבה מהמקרים לחסוך זמן משמעותי בהתדיינות מול חברות הביטוח לקבלת התגמולים. בכל שאלה משרדנו לצידכם ולרשותכם, ניתן להשאיר פרטים ואנחנו נחזור אליכם בהקדם